案例描述

由于家庭亲子冲突，一名14岁的男孩在母亲的带领下到儿少科就诊。母亲认为男孩存在“情绪极端不稳和自杀危险”。在单独交流中，男孩自称其消极言语只是为了吓唬母亲，并无真实自杀意图，同时透露有酒精使用经历，要求医生不要向母亲透露这些信息。与此同时，男孩母亲多次联系医生，想了解情况，并向医生提供了一些与诊疗中了解到的不同的信息。作为医生，您应该如何应对男孩母亲的诉求？

案例分析

情绪不稳定、敏感、叛逆等是青春期孩子的正常表现。在本案例中，如果医生贸然告知母亲男孩的真实意图和情况，可能破坏男孩对医生的信任，加剧亲子冲突，导致男孩情绪进一步恶化并增加自杀风险。

然而，按照相关法律规定，母亲作为监护人，有权得到未成年儿子的治疗记录，且在某些情况下，监护人的知情有利于患者的康复（如存在物质滥用或持续性的情绪困扰）。但在精神科医生的临床实践中，常面临复杂的情况，比如诊断未能完全确定或需要考虑未成年人的情绪甚至病情是否会受到负面影响等因素。精神科医生应如何在保护男孩与履行对母亲的告知义务之间取得平衡？又应该如何做才能最大限度有利于患者的健康？

尊重（自主）、不伤害、有利和公正是医学伦理学的四大基本原则，在精神科的临床实践中经常出现这些原则互相冲突的情况。在本案例中，如何平衡保护未成年患者与监护人的知情权，以及如何平衡尊重（自主）原则与有利、不伤害原则，都是值得关注的问题。

在我国的文化背景下，家长在医疗决策中有重要影响力，特别是在涉及未成年人的健康时。我国法律也明确规定了监护人的权利和责任，未成年患者的决策权往往由监护人代为行使，医生需要在尊重未成年患者自主性的同时，确保其健康和安全。

在精神科诊疗过程中，涉及未成年患者的伦理问题更为复杂，为了帮助精神科医生在处理类似伦理问题时作出更为合理的决策，有伦理学专家提出了四步伦理决策模型，可以作为医生开展工作的参考：

1.临床症状：患者的病情是否严重？是否需要医学干预？最优的治疗方法是什么？

2.患者的利益优先：医生需要优先考虑患者的哪些需求？患者能否独立作决定？哪些因素可能对患者需要优先考虑的方面产生不利影响？

3.生活质量：受到疾病进展的影响，患者生活质量如何？医疗干预对患者的生活质量产生何种影响？

4.需要关注的外部影响因素：哪些外在因素可能对患者的治疗产生影响（例如法律问题、程序问题）？

根据以上的决策模型，本案例中，医生面对是否应该告知监护人全部信息这一问题，首先应该确保所有医疗决策在法律框架内进行，保障未成年人和监护人的合法权益。医生应详细评估男孩的自杀风险和情绪状态，确保其安全，在平衡好男孩的隐私权与其安全和健康的基础上，考虑患者的利益优先。

具体来说，医生应该重点考虑以下几个方面：

1.评估男孩的自杀风险，以及可能存在的物质滥用的风险，根据风险等级，医生作出医疗决策及建议，决定是否告知其母亲。

2.未成年人在接受医疗服务时也享有隐私权，在涉及敏感信息时，医生要尊重男孩表达的自主意愿，制订一个信息共享的计划，适度向其母亲反馈关键信息，以获取家庭支持。

3.优先考虑造成亲子冲突的影响因素，确定优先干预的入口，并建议进行家庭治疗以改善亲子关系和促进沟通理解。

综上所述，在处理此案例时，医生需要综合考虑未成年人的隐私权、监护人的知情权以及医学伦理的基本原则。精神科医生在诊疗过程中应注意患者的利益、风险及隐私等问题，特别要注意发现可能发生的伦理冲突，积极做好处置。

面对伦理冲突时，使用合理的伦理决策步骤，尊重文化背景，确保医疗决策的合理性和有效性，是精神科医生的重要职责和需要不断学习的内容。

文：上海市精神卫生中心 黎莉

编辑：张昊华 杨真宇

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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