在医疗模式转型及按病组（DRG）付费支付方式改革深入推进的背景下，如何实现质子泵抑制剂（PPI）合理使用成为医院药学管理的重要课题。首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称天坛医院）药学部积极探索基于DRG的PPI合理用药管理路径，通过医药协同新模式，取得了显著成效。
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用药量攀升引发管理需求
医药协同模式强调药师与医生合作参与治疗，对提升药效、减少不良反应意义重大。PPI作为常用抑酸药，广泛用于消化系统及可能影响消化系统的疾病治疗，但近年来，其使用量逐年攀升。一项对2014年至2020年我国6城市重症监护单元（ICU）PPI使用量进行的调研显示，PPI使用量的年平均增长率达7.44%，预防用药比例高达77.22%至99.80%。与此同时，超适应证使用（65.25%至88.61%）、超剂量、超疗程等不合理用药现象普遍存在。
面对这一现状，天坛医院药学部早在2018年就开始对神经外科病区PPI预防性用药实施管理，通过与医生协作，降低用药量和不良反应风险，提升用药安全性。当年，医院PPI预防性用药费用同比降低187万元。2020年，医院推出《关于质子泵抑制剂预防性使用的管理规定》，明确药师参与患者筛选、品种剂型选择，为进一步规范化管理打下基础。2022年，医院通过医院信息系统（HIS系统）对全院病区PPI使用进行系统化管理，引入风险因素分级管理系统，路径化设计药事管理措施，体现个体化差异，提升用药合理性。
制度与系统双重管控
医院全面升级管理措施，通过标准化风险因素分级、开发管理系统、制定点评规则等方式，构建起系统化的管理路径。在风险因素指标标准化方面，医院结合国内外指南及自身诊疗特点，制定《SU风险因素评估表》，将风险因素划分为重大影响、较大影响、一般影响三级。其中，重大影响因素包括有临床意义的胃肠道出血史、机械通气时间≥48小时、凝血功能异常或治疗性抗凝等，满足1条即可用药；较大影响因素涵盖消化溃疡史、重大手术（预计手术时间>4小时或手术失血量≥1500毫升）、急性肾功能不全等，需满足2条方可用药；一般影响因素包括男性且年龄≥65岁、肝功能不全等，满足3条或1条较大影响+2条一般影响因素可用药，并对各级因素作出明确定义。
在系统功能设计及开发上，医院基于HIS系统开发了PPI预防应用管理平台。医生开立医嘱时，需先选择用药目的是治疗还是预防。预防用药需勾选风险因素以确保适应证用药，系统会限定预防用药品种、单次剂量（20毫克至40毫克）和疗程（3天至5天），并提示进行便潜血检查；对于已开放饮食的患者，系统会提示转为口服药序贯用药。治疗用药则需选择相应适应证，系统内维护了反流性咽喉炎、上消化道出血、胃食管反流病等治疗用药适应证列表。此外，系统还设有预防用药提醒和疗程超期提醒功能，累计用药到达提醒天数时，会弹出窗口提示医生及时开具出血评估等相关检查；累计用药到达总疗程天数时，必须对医嘱进行停用或转治疗操作，确保用药不超期。
用药量降幅超三成
为全面评价实施效果，医院从有效性、安全性和经济性三方面开展评估，制定了围手术期预防用PPI专项医嘱点评规则及评价标准量表，通过系统提取数据及病历抽样进行评价，评价内容涵盖治疗用药诊断、预防用药标准、品种选择、给药标准、途径、联合用药及疗程限定等。
实施后的数据显示，2022年至2023年，PPI注射剂型用量下降30.66%，金额降幅达42.88%；口服剂型使用占比提升，其中可用于预防用药的奥美拉唑口服剂型使用量提升45.71%，注射剂型使用量下降37.00%，仅该药就降低费用49.78万元。在保障用药合理性的同时，医院未出现应激性溃疡等不良事件，患者住院时长也无显著差异。
该项目构建了“现状调查—循证分析—系统管理—效果评价”的全程化药学管理模式，验证了医药协同在控制医疗成本、提升用药安全规范水平方面的有效性。据推断，若将管理措施全面铺开至全院52个存在预防用药的病区，可实现年节约药费及耗材费393.3万元，年节约人工成本359.24万元。天坛医院的实践为DRG背景下重点监控药品管理提供了可复制的实践范式，彰显了临床药事管理在医院合理用药中的巨大价值。
文：首都医科大学附属北京天坛医院药学部 刘腾
编辑：吴刚
审核：孙梦
